Hölter & Sitte – Psychotherapiepraxis am Crengeldanz – Witten

Kosten

Private Krankenversicherung (PKV)

Ein Großteil der privaten Krankenversicherer erkennen Leistungen von Psychologischen Psychotherapeuten die eine Zulassung besitzen oder aufgrund einer Approbation und eines Fachkundenachweises über einen sog. Arztregistereintrag (SGB V, §95c) verfügen, als erstattungsfähig an.

Klären Sie bitte, VOR Beginn der therapeutischen Behandlung folgende Fragen (z.B. mit ihrem Sachbearbeiter):

  • Beinhaltet ihr Tarif psychotherapeutische Leistungen? In welcher Höhe werden diese Leistungen übernommen? (vielleicht nur anteilig?) Gibt es eine jährliche Maximalleistungszahl?
  • Wird ein psychologischer Psychotherapeut (im Gegensatz zum ärztlichen Psychotherapeuten) als Behandler anerkannt?
  • Wie gestaltet sich das Antragsverfahren? Brauchen Sie z.B. einen sogenannten Konsiliarbericht Ihres behandelnden Arztes?
  • Bezuschusst Ihre Beihilfe die Therapie?

Die Vergütung für psychotherapeutische und diagnostische Leistungen richtet sich für Privatversicherte nach der GOP. Für eine 50-minütige verhaltenstherapeutische Einzelsitzung ist in der Regel der 2,3-fache Satz (nach aktuellem Stand der GOP 100,55 €) üblich.

Gesetzliche Krankenversicherung (GKV)

Leider wird der Zugang gesetzlich Versicherter zu Privatpraxen in letzter Zeit zunehmend erschwert, was ich ausdrücklich sehr bedaure.

Psychotherapie gehört zu den Regelleistungen der gesetzlichen Krankenversicherung und die Kosten werden bei entsprechender Indikation vollständig übernommen. Hierbei ist zu beachten, dass gesetzliche Krankenkassen die Kosten einer Psychotherapie in der Regel nur bei TherapeutInnen mit einer Kassenzulassung übernehmen, nicht jedoch bei Behandlung in einer Privatpraxis.

Aufgrund der dramatischen Versorgungsengpässe bei KassentherapeutInnen, die in der Vergangenheit zu unzumutbar langen Wartezeiten für gesetzlich Versicherte geführt haben, wurde zum 01.04.2017 eine neue Psychotherapie-Richtlinie in Kraft gesetzt. Im Rahmen dieser Richtlinie wurden telefonische Erreichbarkeit, Praxissprechstunden, sowie Akuttherapien neu in das vertragspsychotherapeutische Angebot aufgenommen. Es ist vorgesehen, dass gesetzlich Versicherte von diesem Angebot Gebrauch machen und sich hierzu an KassentherapeutInnen in ihrer Nähe wenden.

Wegen der unzumutbar langen Wartezeiten und der stark eingeschränkten Wahlfreiheit haben in der Vergangenheit viele gesetzlich Versicherte eine Behandlung in einer Privatpraxis beantragt und auch bewilligt bekommen. Eine zügige Behandlung von gesetzlich Versicherten war vor dem 01.04.2017 zu identischen Kosten und Konditionen durch Abrechnung über das sogenannte Kostenerstattungsverfahren auch in Privatpraxen möglich. Auf diese Weise konnten KassenpatientInnen in dringenden Fällen schnell und relativ unkompliziert die benötigte Hilfe in Anspruch nehmen. Bedauerlicherweise werden Anträge auf Kostenerstattung von den gesetzlichen Kassen nun unter Berufung auf die Psychotherapie-Richtlinie fast durchgehend abgelehnt.

Trotz manchmal anderslautender Informationen und erheblicher praktischer Erschwernisse bleibt der Anspruch auf Kostenerstattung auch nach dem 01. 04.2017 zumindest vom Prinzip her weiterhin bestehen. Hierzu verlinke ich an dieser Stelle eine Mitteilung der Bundespsychotherapeutenkammer (BPtK). Umfassende und aktuelle Informationen über das mittlerweile leider sehr aufwendig gewordene Prozedere bei der Kostenerstattung erhalten Sie auf der Kostenerstattungsseite von therapie.de.

Vor dem 01.04.2017 habe ich zahlreiche Anträge auf Kostenerstattung bewilligt bekommen. Im Folgenden Abschnitt, sehen Sie den damals üblichen Ablauf:

Kostenerstattungsverfahren

Nach §13 (3) des SGB V ist Ihre gesetzliche Krankenkasse verpflichtet, die Kosten für eine ambulante Psychotherapie zu erstatten, wenn die Behandlung sonst nicht rechtzeitig und nicht in zumutbarer Entfernung möglich ist. Grundsätzlich kann die Kasse von ihren Versicherten verlangen, sich ausschließlich von Psychotherapeuten behandeln zu lassen, die eine Kassenzulassung (durch die Kassenärztliche Vereinigung, KV) haben. Nur wenn dies nachweislich nicht möglich ist, kann sich der Versicherte auch an Psychotherapeuten in Privatpraxen (wie unsere) wenden.

Während unseres telefonischen Erstkontaktes werden wir Sie persönlich über alle notwendigen Schritte informieren. An dieser Stelle biete ich Ihnen bereits eine kurze Übersicht, damit Sie wissen, was Sie erwartet. Bei dem gesamten Prozess unterstützen ich Sie und statten Sie, wenn gewünscht, per Email mit den notwendigen Formularen aus.

1. „Absageprotokoll/Wartelistenabfrage“

Zunächst müssen Sie Ihrer Krankenkasse nachweisen, dass Sie keinen Erfolg hatten, in zumutbarer Wartezeit und Entfernung vom Wohnort einen Therapieplatz bei einem niedergelassenen Psychotherapeuten zu bekommen. Diese Zeit variiert und wird von den einzelnen Kassen mit wenigen Wochen bzw. bis zu 3 oder sogar im Einzelfall mit 6 Monaten für einen Erwachsenen angegeben.

Sie können sich entweder direkt eine Liste mit Therapeuten von Ihrer Krankenkasse schicken lassen, oder direkt im Telefonbuch Ihrer Stadt Psychotherapeuten anrufen. Ich empfehle Ihnen diesbezüglich soviel Eigeninitiative wie möglich zu zeigen, bevor Sie sich an Ihre Krankenkasse wenden.

Auf dem Vordruck protokollieren Sie dann: Mit wem Sie, wann gesprochen haben und zu welchem Zeitpunkt eine Therapie (nicht nur das Erstgespräch!) möglich wäre (ggfs. ob der Therapeut überhaupt erreicht wurde, ob Sprechzeiten angegeben waren, ein Rückruf stattgefunden hat (sollten Sie darum gebeten haben) o.ä.).

Sie sollten bei mindestens 5 Therapeuten angerufen haben (mehr Anrufe können nie schaden).

An dieser Stelle können Sie bei Ihrer Krankenkasse nachfragen, ob diese grundsätzlich die Kostenerstattung übernimmt und bereits angeben, dass Sie sowohl den Mangel an freien Plätzen dokumentiert haben, als auch bereits eine Privatpraxis gefunden hätten, bei der Sie direkt mit der Therapie starten könnten.

In Einzelfällen kann es sein, dass Sie dennoch eine Liste mit Therapeuten geschickt bekommen, die Sie nachträglich noch abtelefonieren müssen.

2. PTV 11:

Eine Neuerung seit 2017 ist das sogenannte PTV 11- Formular. Dieses bekommen Sie in einer Sprechstunde bei einen niedergelassenen Kollegen. Ein Termin für diese Sprechstunde erhalten Sie bei der sogenannten Terminservicestelle der KVWL. Auch zu diesem Punkt berate ich Sie gerne.

3. „Notwendigkeitsbescheinigung“:

Dieses Formular sende ich Ihnen gerne zu. Einige Krankenkassen verlangen allerdings des Öfteren, dass der jeweilige Arzt einen (kurzen) individuellen Bericht zur dringenden Notwendigkeit der Psychotherapie verfasst. Im optimalen Fall ist dieser Arzt ein Facharzt (= Psychiater), manchmal genügt das Schreiben ihres Hausarztes.

4. Formloser schriftlicher Antrag des Patienten und des Therapeuten auf Kostenübernahme bei der Krankenkasse nach §13 Abs. 3 SGB V:

Zunächst wird um die Genehmigung der probatorischen Sitzungen gebeten. Nach Ablauf dieser Sitzungen wird vom Therapeuten ein Antrag auf 25 oder 45 psychotherapeutische Sitzungen gestellt. Dieser Antrag auf Psychotherapie ist keine Besonderheit beim Kostenerstattungsverfahren, sondern wird auch bei der Beantragung einer Psychotherapie von zugelassenen Therapeuten eingefordert. Lehnt die Krankenkasse den Antrag ab, besteht die Möglichkeit schriftlich Widerspruch einzulegen. Auch hier erhalten Sie bei Bedarf Vordrucke und weitere Unterstützung bei der Formulierung.

Mittlerweile besteht eine Kooperation mit einer Anwaltskanzlei in Köln, die auf diese Widerspruchsverfahren spezialisiert ist. Bei Wunsch stelle ich den Kontakt her, die Leistungen erfolgen für den Klienten unentgeltlich.

5. Nachweise der Qualifikation des Therapeuten

Von meiner Seite werden Bescheinigungen über meine vorliegenden Qualifikationen (Approbation als psychologische Psychotherapeutinnen, sowie Fachkundenachweis „Verhaltenstherapie“ und der Eintrag im Arztregister) bei Ihrer Krankenkasse eingereicht.

Sie können mir entweder Ihre gesammelten Daten/Formulare zukommen lassen und ich sende Ihnen dann einen kompletten Umschlag mit allen notwendigen Unterlagen zusammen an Ihre Krankenkasse, oder Sie entscheiden sich dazu, dass die Unterlagen getrennt an Ihre Krankenkasse versendet werden.

6. Abrechnung

Ist der Antrag durch Ihre Krankenkasse bewilligt und die Erstattung der Behandlungskosten zugesichert, werden die psychotherapeutischen Leistungen direkt mit Ihnen abgerechnet. Die Kosten richten sich dabei nach den von der Kasse bewilligten Beträgen. Möchten Sie nicht in Vorlage treten und sich die Kosten im Nachhinein von Ihrer Krankenkasse überweisen lassen, können Sie auch direkt eine Abtretungserklärung unterschreiben (Vordruck stelle ich zur Verfügung), so dass ich direkt mit Ihrer Krankenkasse abrechnen kann.

Beihilfe

Die Beihilfestellen übernehmen in der Regel die Kosten für eine ambulante Psychotherapie. Es ist ratsam, vor Aufnahme der Therapie die Übernahmemodalitäten mit Ihrer zuständigen Beihilfestelle zu klären.

Selbstzahler

Natürlich können Sie sich auch entscheiden, die Kosten der Therapiesitzungen selbst zu tragen und müssen keinerlei Formalitäten durchlaufen. Die Höhe der Gebühren richtet sich nach der Gebührenordnung für Psychotherapeuten (GOP).

Die Vergütung für psychotherapeutische und diagnostische Leistungen richtet sich für Privatversicherte nach der GOP. Für eine 50-minütige verhaltenstherapeutische Einzelsitzung ist in der Regel der 2,3-fache Satz (nach aktuellem Stand der GOP 100,55 €) üblich.

Berufsgenossenschaft

Sollte der Therapiegrund in den Zuständigkeitsbereich der Berufsgenossenschaft oder der gesetzlichen Unfallversicherung fallen, so übernehmen diese die Therapiekosten.

Coaching

Grundlage der Abrechnung stellt ebenfalls die Gebührenordnung für Psychotherapeuten dar und ist vom Umfang des Einzelcoachings abhängig.

Die Vergütung für psychotherapeutische und diagnostische Leistungen richtet sich für Privatversicherte nach der GOP. Für eine 50-minütige verhaltenstherapeutische Einzelsitzung ist in der Regel der 2,3-fache Satz (nach aktuellem Stand der GOP 100,55 €) üblich.